Nesta modalidade de configuração o sistema deve desconsiderar o valor apresentado pelo prestador em todos as etapas, ou seja, o valor apresentado pelo prestador não será utilizado em nenhum dos valores abaixo:

• Valor processado
• Valor liberado
• Valor glosado

A informação do valor apresentado pelo prestador será utilizada exclusivamente para apresentação no demonstrativo de pagamento ao término do processo da conta.

Importante: Antes de entender a formulá de cálculo do sistema é importante entender como funciona o cálculo para definição do fator e também da participação:

Veja aqui como funciona a definição do fator

Veja aqui como funciona a definição da participação

Com estes itens já esclarecidos, já podemos avançar sobre os demais cálculos do sistema neste modelo:

Valor Base

Para cálculo do valor base o sistema utilizará exclusivamente o valor da tabela do prestador, este valor será utilizado, como o próprio nome já diz, como base para o cálculo do valor processado.

Valor Processado

Na parte do valor processado temos dois valores, o unitário e o total, abaixo explicação sobre o cálculo de cada um deles

Para cálculo do Valor Processado Unitário o sistema utilizará as seguintes variáveis:

• Valor base
• Fator de acréscimo/redução apresentado
• Participação apresentada

Fórmula de cálculo: Valor base * Fator * Participação

Já para o cálculo do Valor Processado Total o sistema utilizará as seguintes variáveis:

• Valor processado unitário
• Quantidade apresentada

Fórmula de cálculo: Valor processado unitário * Quantidade apresentada

Valor Liberado

Para cálculo do valor liberado são utilizadas as seguintes variáveis:

• Valor processado unitário
• Fator de acréscimo/redução liberado
• Participação liberada
• Quantidade liberada

Fórmula de cálculo: Valor processado unitário * Quantidade liberada * Fator Liberado * Participação liberada

Valor Glosado

Neste modelo o cálculo do valor glosado ocorre somente quando existe uma diferença entre o Valor Processado Total e o Valor Liberado Total.

Sendo assim, temos uma fórmula de cálculo do valor de glosa bem simples, conforme abaixo:

Valor Glosado = Valor Processado Total - Valor Liberado Total

Exemplos

Segue abaixo alguns exemplos de situações que podem ocorrer neste modelo de precificação:

Exemplo 1 - Valor processado igual ao liberado:

O processo de precificação onde o valor processado é igual ao valor liberado ocorre da seguinte forma:

1. Um item A é cobrando pelo prestador com valor apresentado de 100,00 em um exemplo hipotético. Como neste exemplo o sistema está parametrizado para desconsiderar o valor apresentado, este valor é apenas guardado para fins de histórico;
2. O sistema consulta o valor de contrato para o item A via serviço REST no sistema de Credenciamento. No exemplo hipotético o sistema retorna o valor total de 150,00 reais para este item, sendo 100,00 reais de HM, 25 reais de CO e 25 reais de filme;
3. O sistema define como valor base de cálculo o valor de contrato, que no exemplo é de 150,00 reais;
4. Na cobrança é apresentada a via de acesso igual a 2-mesma via. A quantidade apresentada do item é igual 2. Existem dois profissionais apresentados no item, sendo um com participação igual a 00 - Cirurgião e outro com participação igual a 01 - Primeiro Auxilar de Cirurgião;
5. O sistema faz o cálculo de valor HM processado, onde: (100,00 reais de HM x 1,0 da participação 00) + (100,00 reais de HM x 0,3 da participação 01) = 130 reais de HM total processado;
6. O sistema faz o cálculo de valor processado unitário, onde: 130 reais do HM total processado + 25 reais do CO + 25 reais do filme = 180,00 reais;
7. O sistema faz o cálculo de valor processado total, onde: 180,00 reais do valor processado unitário x 2 da quantidade apresentada = 360,00 reais;
8. Supondo que não houveram glosas e todas as informações apresentadas foram liberadas pelo auditor de contas;
9. A guia contendo o item do exemplo é finalizada;
10. O sistema faz o cálculo do valor de HM liberado, onde: (100,00 reais de HM x 1,0 da participação 00 liberada) + (100,00 reais de HM liberado x 0,3 da participação 01 liberada) = 130 reais de HM total liberado;
11. O sistema faz o cálculo de valor liberado total, onde: (130,00 reais do HM total liberado + 25,00 reais do CO + 25,00 reais do filme) x 2 da quantidade liberada = 360,00 reais;
12. O sistema faz o cálculo de valor glosado total, onde: 360,00 valor processado total - 360,00 valor liberado total = 0,00.

Exemplo 2 - Valor processado maior que o liberado:

O processo de precificação onde o valor processado é maior que o valor liberado ocorre da seguinte forma:

1. Um item A é cobrando pelo prestador com valor apresentado de 100,00 em um exemplo hipotético. Como neste exemplo o sistema está parametrizado para desconsiderar o valor apresentado, este valor é apenas guardado para fins de histórico;
2. O sistema consulta o valor de contrato para o item A via serviço REST no sistema de Credenciamento. No exemplo hipotético o sistema retorna o valor total de 150,00 reais para este item, sendo 100,00 reais de HM, 25 reais de CO e 25 reais de filme;
3. O sistema define como valor base de cálculo o valor de contrato, que no exemplo é de 150,00 reais;
4. Na cobrança é apresentada a via de acesso igual a 2-mesma via. A quantidade apresentada do item é igual 2. Existem dois profissionais apresentados no item, sendo um com participação igual a 00 - Cirurgião e outro com participação igual a 01 - Primeiro Auxilar de Cirurgião;
5. O sistema faz o cálculo de valor HM processado, onde: (100,00 reais de HM x 1,0 da participação 00) + (100,00 reais de HM x 0,3 da participação 01) = 130 reais de HM total processado;
6. O sistema faz o cálculo de valor processado unitário, onde: 130,00 reais do HM total processado + 25,00 reais do CO + 25,00 reais do filme = 180,00 reais;
7. O sistema faz o cálculo de valor processado total, onde: 180,00 reais do valor processado unitário x 2 da quantidade apresentada = 360,00 reais;
8. Supondo que neste exemplo o auditor de contas não concorda com a quantidade cobrada e faz uma glosa parcial, liberando apenas 1 de quantidade para o item;
9. A guia contendo o item do exemplo é finalizada;
10. O sistema faz o cálculo do valor de HM liberado, onde: (100,00 reais de HM x 1,0 da participação 00 liberada) + (100,00 reais de HM liberado x 0,3 da participação 01 liberada) = 130 reais de HM total liberado;
11. O sistema faz o cálculo de valor liberado total, onde: (130,00 reais do HM total liberado + 25,00 reais do CO + 25,00 reais do filme) x 1 da quantidade liberada = 180,00 reais;
12. O sistema faz o cálculo de valor glosado total, onde: 360,00 valor processado total - 180,00 valor liberado total = 180,00 reais.