Rotina de precificação de contas

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Esta documentação tem como objetivo descrever todo o processo de precificação utilizado no sistema de Contas Médicas, considerando todas as particularidades de cada cliente.

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O processo de precificação é responsável por determinar qual preço cada item dentro de uma guia de cobrança receberá como base de cálculo, suas glosas e seu valor liberado final.

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Lembrando que em termos de fluxo, existem 3 possíveis tipos de configuração para precificação dos valores no sistema:

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[[1- Desconsiderar totalmente os valores apresentados (cobrados) pelo prestador (SC Saúde);>>doc:ContasMedicas.Precificação.Desconsiderar valor apresentado.WebHome]]

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[[2- Assumir os valores apresentados (cobrados) pelo prestador quando este for menor que o da operadora (Planserv);>>doc:ContasMedicas.Precificação.Assumir menor valor apresentado.WebHome]]

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[[3- Considerar os valores apresentados (cobrados) pelo prestador quando este for maior apenas para fins de cálculo de glosa (Ipen).>>doc:ContasMedicas.Precificação.Considerar valor apresentado a maior para fins de glosa.WebHome]]

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Este processo é dividido em três etapas:

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[[image:1595965168038-562.png||height="288" width="1510"]]

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Os tópicos a seguir detalham cada uma dessas etapas.

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== Definição de Valor Base ==

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Para entender como funciona a definição do valor base de cálculo é importante entender quais são os valores que constituem um item.

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Os itens (procedimentos e despesas) são cadastrados e contratualizados no sistema de Credenciamento. Os sistemas que utilizam esses valores consultam essas informações através de serviço REST. A imagem a seguir mostrar um exemplo de requisição REST de um procedimento.

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[[image:1595965379820-112.png||height="990" width="987"]]

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O item retorna 5 campos de valores diferentes para um item, sendo esses:

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- valorHM: Parte do valor do item que corresponde ao honorário médico;

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- valorCO: Parte do valor do item que corresponde ao custo operacional;

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- valorFilme: Parte do valor do item que corresponde ao filme utilizado no procedimento;

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- valorAnestesico: Parte do valor do item que corresponde ao honorário dos profissionais de anestesia;

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- valorTotal: É a soma de todos os valores acima. Este é o **valor base de cálculo** de contrato de um item.

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Um item não necessariamente precisa ter todos os valores listados acima. Basta ter um dos valores que constituem o item (valorHM, valorCO, valorFilme e valorAnestesico) e o valorTotal.

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Então o primeiro processo realizado no sistema de Contas Médicas para identificar o valor base é fazer uma chamada via rest no sistema de Credenciamento para identificar o valor base de cálculo do contrato do prestador que está realizando a cobrança.

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Usando como exemplo o item mostrado na imagem do retorno REST, o item 00-34010173 possui os seguintes valores:

- valorHM: 286,11;

- valorCO: 0,00;

- valorFilme: 54,25;

- valorAnestesico: 0,00;

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- valorTotal: 286,11 + 54,25 = 340,36.

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Logo o valor base de cálculo desse item considerando o contrato do prestador é de 340,36. Esse é o processo padrão de identificação de valor base de um item.

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[[image:1595965549586-716.png||height="323" width="1488"]]

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A janela mostra, entre outras coisas, as informações de **valor apresentado** pelo prestador e o valor que o sistema considerou como **valor base de cálculo**.

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[[image:1595965615908-387.png||height="1117" width="1476"]]

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== Cálculo de Valor Processado ==

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Após a definição do **valor base de cálculo**, a sequência do processo de precificação é o **cálculo de valor processado**. Valor processado é o valor que o sistema compreende como valor total de análise do item, considerando todas as variáveis apresentadas pelo prestador. Essas variáveis são: fator de redução ou acréscimo apresentado; quantidade apresentada; participação dos profissionais apresentada; e regras de precificação aplicadas. Para entender como esse processo funciona, é importante entender todas essas variáveis.

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Todas essas informações apresentadas podem ser encontradas no detalhamento dos itens dentro de uma guia no Contas Médicas.

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[[image:1596053344791-372.png||height="416" width="1934"]]

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**Os links a seguir detalham o funcionamento de cada variável que influencia no valor apresentado:**

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[[Veja aqui como funciona a definição do fator>>http://wiki.qualirede.com.br/bin/view/ContasMedicas/Precifica%C3%A7%C3%A3o/Defini%C3%A7%C3%A3o%20do%20fator%20de%20redu%C3%A7%C3%A3o%2Facr%C3%A9scimo/||style="background-color: rgb(255, 255, 255);"]]

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[[Veja aqui como funciona a definição da quantidade de um item>>http://wiki.qualirede.com.br/bin/view/ContasMedicas/Precifica%C3%A7%C3%A3o/Defini%C3%A7%C3%A3o%20da%20quantidade%20de%20um%20item/||style="background-color: rgb(255, 255, 255);"]]

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[[Veja aqui como funciona a definição do grau de participação>>http://wiki.qualirede.com.br/bin/view/ContasMedicas/Precifica%C3%A7%C3%A3o/Defini%C3%A7%C3%A3o%20do%20grau%20de%20participa%C3%A7%C3%A3o/||style="background-color: rgb(255, 255, 255);"]]

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[[Veja aqui como funciona a definição das regras de precificação>>http://wiki.qualirede.com.br/bin/view/ContasMedicas/Precifica%C3%A7%C3%A3o/Regras%20de%20Precifica%C3%A7%C3%A3o/||style="background-color: rgb(255, 255, 255);"]]

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Considerando todas as informações apresentadas, o sistema gera o valor processado de um item da seguinte forma:

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1. Verifica o HM processado base em relação ao fator (ValorHM base de cálculo * Fator Redução e Acréscimo Apresentado);

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1. Identifica o valor de HM processado para cada profissional presente no item (valor HM processado * grau de participação apresentado). Caso não haja profissionais apresentados e o item possua valor de HM, o sistema entende o valorHM base de cálculo como valor de HM processado;

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1. Soma todos os valores de HM dos profissionais, gerando o valor de HM processado final;

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1. Soma o valor de HM processado com o CO e o filme. Esse é o **valor processado unitário** do item;

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1. Multiplica o valor processado unitário pela quantidade apresentada do item. Este é o **valor processado total** do item.

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Estes valores estão distribuídos no detalhamento do item da seguinte forma:

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[[image:1596053763681-967.png||height="354" width="1364"]]

Onde:

1 – Valor processado de HM conforme participação apresentada;

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2 – Valores que constituem o item. Valor de HM somado dos profissionais, valor de CO do item e valor do filme;

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3 – Soma dos valores do item de forma unitária;

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4 – Valor processado final do item considerando o valor unitário vezes a quantidade apresentada.

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== Cálculo de Valor Liberado e Valor Glosado ==

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Para cada informação apresentada pelo prestador, existe também a informação liberada pelo sistema. Essas informações são: fator de redução ou acréscimo liberado; quantidade liberada; e participação dos profissionais liberada. Estas informações estão dispostas no item da seguinte forma:

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[[image:1596056068539-880.png||height="304" width="1373"]]

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**Os links a seguir detalham o funcionamento de cada variável que, assim como no caso do valor processado, influenciam no valor liberado:**

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[[Veja aqui como funciona a definição do fator>>http://wiki.qualirede.com.br/bin/view/ContasMedicas/Precifica%C3%A7%C3%A3o/Defini%C3%A7%C3%A3o%20do%20fator%20de%20redu%C3%A7%C3%A3o%2Facr%C3%A9scimo/||style="background-color: rgb(255, 255, 255);"]]

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[[Veja aqui como funciona a definição da quantidade de um item>>http://wiki.qualirede.com.br/bin/view/ContasMedicas/Precifica%C3%A7%C3%A3o/Defini%C3%A7%C3%A3o%20da%20quantidade%20de%20um%20item/||style="background-color: rgb(255, 255, 255);"]]

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[[Veja aqui como funciona a definição do grau de participação>>http://wiki.qualirede.com.br/bin/view/ContasMedicas/Precifica%C3%A7%C3%A3o/Defini%C3%A7%C3%A3o%20do%20grau%20de%20participa%C3%A7%C3%A3o/||style="background-color: rgb(255, 255, 255);"]]

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Estas informações são utilizadas para calcular o **valor liberado total** do item. Esse cálculo é feito da seguinte forma:

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1. Verifica o HM liberado base em relação ao fator liberado (ValorHM base de cálculo * Fator Redução e Acréscimo Liberado);

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1. Identifica o valor de HM liberado para cada profissional presente no item (valor HM liberado * grau de participação liberado). Caso não haja profissionais e o item possua valor de HM, o sistema entende o valorHM base de cálculo como valor de HM liberado;

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1. Soma todos os valores de HM dos profissionais, gerando o valor de HM liberado final;

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1. Soma o valor de HM liberado com o CO e o filme. Multiplica o este valor liberado unitário pela quantidade liberada do item. Este é o **valor liberado total** do item.

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O valor liberado do item é apresentado da seguinte forma:

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[[image:1596056127648-732.png||height="295" width="1370"]]

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Com o valor liberado total do item definido, o sistema fazer o cálculo do valor glosado do item. Este valor é calculado através da seguinte equação:

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**Valor Glosado Total = Valor Processado Total – Valor Liberado Total.**