Version 21.3 by inacioribeiro on 30/07/2020
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1 Esta documentação tem como objetivo descrever todo o processo de precificação utilizado no sistema de Contas Médicas, considerando todas as particularidades de cada cliente.
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3 O processo de precificação é responsável por determinar qual preço cada item dentro de uma guia de cobrança receberá como base de cálculo, suas glosas e seu valor liberado final.
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5 Lembrando que em termos de fluxo, existem 3 possíveis tipos de configuração para precificação dos valores no sistema:
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7 1- Desconsiderar totalmente os valores apresentados (cobrados) pelo prestador (SC Saúde);
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9 2- Assumir os valores apresentados (cobrados) pelo prestador quando este for menor que o da operadora (Planserv);
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11 3- Considerar os valores apresentados (cobrados) pelo prestador apenas para fins de cálculo de glosa (Ipen);
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13 Este processo é dividido em três etapas:
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15 [[image:1595965168038-562.png||height="288" width="1510"]]
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17 Os tópicos a seguir detalham cada uma dessas etapas.
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19 == Definição de Valor Base ==
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21 Para entender como funciona a definição do valor base de cálculo, o é importante entender quais são os valores que constituem um item.
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23 Os itens (procedimentos e despesas) são cadastrados e contratualizados no sistema de Credenciamento. Os sistemas que utilizam esses valores consultam essas informações através de serviço REST. A imagem a seguir mostrar um exemplo de requisição REST de um procedimento.
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25 [[image:1595965379820-112.png||height="990" width="987"]]
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27 O item retorna 5 campos de valores diferentes para um item, sendo esses:
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29 - valorHM: Parte do valor do item que corresponde ao honorário médico;
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31 - valorCO: Parte do valor do item que corresponde ao custo operacional;
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33 - valorFilme: Parte do valor do item que corresponde ao filme utilizado no procedimento;
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35 - valorAnestesico: Parte do valor do item que corresponde ao honorário dos profissionais de anestesia;
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37 - valorTotal: É a soma de todos os valores acima. Este é o **valor base de cálculo** de contrato de um item.
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39 Um item não necessariamente precisa ter todos os valores listados acima. Basta ter um dos valores que constituem o item (valorHM, valorCO, valorFilme e valorAnestesico) e o valorTotal.
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41 Então o primeiro processo realizado no sistema de Contas Médicas para identificar o valor base é fazer uma chamada via rest no sistema de Credenciamento para identificar o valor base de cálculo do contrato do prestador que está realizando a cobrança.
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43 Usando como exemplo o item mostrado na imagem do retorno REST, o item 00-34010173 possui os seguintes valores:
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45 - valorHM: 286,11;
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47 - valorCO: 0,00;
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49 - valorFilme: 54,25;
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51 - valorAnestesico: 0,00;
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53 - valorTotal: 286,11 + 54,25 = 340,36.
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55 Logo o valor base de cálculo desse item considerando o contrato do prestador é de 340,36. Esse é o processo padrão de identificação de valor base de um item.
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57 Existe um comportamento parametrizável por cliente que inclui na lógica de identificação de valor base de cálculo o valor apresentado pelo prestador. Esse comportamento considera o valor apresentado pelo prestador quando este é menor que o valorTotal de contrato do item para aquele mesmo prestador. O funcionamento segue a seguinte lógica:
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59 1. Sistema compara o valor apresentado pelo prestador com o valor de contrato;
60 1. Se o valor apresentado for menor que o valor de contrato, o sistema atribui o valor apresentado como valor base de cálculo;
61 1. O sistema identifica quais valores o item possui no contrato (valorHM, valorCO e valorFilme);
62 1. O sistema rateia o valor apresentado na mesma proporção do valor de contrato entre os valores que o item possui (valorHM, valorCO e valorFilme). Estes passam a ser os valores base do item ao invés dos valores de contrato.
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64 Usando o item 00-34010173 como exemplo. Supondo que em uma cobrança hipotética um prestador apresente um valor de 100 reais para esse item. Considerando também que o parâmetro de comportamento de valor menor esteja habilitado. O sistema faz as seguintes ações:
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66 1. Compara os valores, sendo 100,00 (valor apresentado) < 340,36 (valor de contrato). Valor apresentado neste exemplo é menor que o valor de contrato;
67 1. Define o valor base de cálculo como 100,00;
68 1. Identifica que o item possui no contrato os seguintes valores valorHM (286,11) e valorFilme (54,25). Logo o valor do item é constituído de 84,06% de valorHM e 15,94% de valorFilme;
69 1. O sistema rateia os valores proporcionalmente. Logo os 100,00 reais são distribuídos em 84,06 reais de valorHM e 15,94 reais de valorFilme.
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71 O valor apresentado pelo prestador bem como o valor base de contrato pode ser visto através da janela aberta ao clicar no botão Formação de Preço.
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73 [[image:1595965549586-716.png||height="323" width="1488"]]
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75 A janela mostra, entre outras coisas, as informações de **valor apresentado** pelo prestador e o valor que o sistema considerou como **valor base de cálculo**.
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77 [[image:1595965615908-387.png||height="1117" width="1476"]]
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79 == Cálculo de Valor Processado ==
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81 Após a definição do **valor base de cálculo**, a sequência do processo de precificação é o **cálculo de valor processado**. Valor processado é o valor que o sistema compreende como valor total de análise do item, considerando todas as variáveis apresentadas pelo prestador. Essas variáveis são: fator de redução ou acréscimo apresentado; quantidade apresentada; participação dos profissionais apresentada; e regras de precificação aplicadas. Para entender como esse processo funciona, é importante entender todas essas variáveis.
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83 Todas essas informações apresentadas podem ser encontradas no detalhamento dos itens dentro de uma guia no Contas Médicas.
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85 [[image:1596053344791-372.png||height="416" width="1934"]]
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87 **- Fator de Redução ou Acréscimo Apresentado**
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89 Conforme a TISS:
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91 [[image:1596053421136-916.png||height="123" width="1367"]]
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93 No sistema este campo representa um multiplicador do valor do item que pode variar de 0,1 a 9,99.
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95 Este campo também reflete a via de acesso escolhida dentro de um procedimento, onde:
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97 Via única = 1,0;
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99 Vias diferentes = 0,7;
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101 Mesma via= 0,5.
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103 **- Quantidade Apresentada**
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105 Conforme a TISS para procedimentos:
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107 [[image:1596053482732-784.png||height="84" width="1365"]]
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109 E para despesas:
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111 [[image:1596053537865-383.png||height="63" width="1367"]]
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113 Representa a quantidade realizada do item que está sendo cobrado. Essa informação multiplica o valor do item.
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115 **- Participação dos Profissionais Apresentada**
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117 Conforme a TISS:
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119 [[image:1596053613397-172.png||height="122" width="1367"]]
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121 Representa o tipo de participação do profissional na execução do procedimento cobrado. Esse tipo de participação incide em valores pagos diferentes para cada profissional.
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123 Para médicos o valor utilizado é o valorHM e para anestesistas o valor é o valorAnestesico. Desta forma os valores calculados por participação são:
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125 * 00 – Cirurgião Principal = 100% do valorHM;
126 * 01 – Primeiro Cirurgião = 30% do valorHM;
127 * 02 e 03 – Segundo e Terceiro Cirurgiões = 20% do valorHM;
128 * Demais participações médicas = 100% do valorHM;
129 * 06 – Anestesista Principal = 100% do valorAnestesico;
130 * 07 – Anestesista Auxiliar = 30% do valorAnestesico.
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132 **- Regras de Precificação Aplicadas**
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134 Durante o processamento das guias de cobrança, o motor de regras processa uma série de regras de negócios. Dentre essas regras, existe a fase de **precificação**. Essa fase compreende a execução de regras que podem alterar os valores do item. Essas regras podem ser vistas através do botão **Formação de Preço** presente no detalhamento de cada item.
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136 [[image:1596053684377-477.png||height="1029" width="1361"]]
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138 Considerando todas as informações apresentadas, o sistema gera o valor processado de um item da seguinte forma:
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140 1. Verifica o HM processado base em relação ao fator (ValorHM base de cálculo * Fator Redução e Acréscimo Apresentado);
141 1. Identifica o valor de HM processado para cada profissional presente no item (valor HM processado * grau de participação apresentado). Caso não haja profissionais apresentados e o item possua valor de HM, o sistema entende o valorHM base de cálculo como valor de HM processado;
142 1. Soma todos os valores de HM dos profissionais, gerando o valor de HM processado final;
143 1. Soma o valor de HM processado com o CO e o filme. Esse é o **valor processado unitário** do item;
144 1. Multiplica o valor processado unitário pela quantidade apresentada do item. Este é o **valor processado total** do item.
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146 Estes valores estão distribuídos no detalhamento do item da seguinte forma:
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148 [[image:1596053763681-967.png||height="354" width="1364"]]
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150 Onde:
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152 1 – Valor processado de HM conforme participação apresentada;
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154 2 – Valores que constituem o item. Valor de HM somado dos profissionais, valor de CO do item e valor do filme;
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156 3 – Soma dos valores do item de forma unitária;
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158 4 – Valor processado final do item considerando o valor unitário vezes a quantidade apresentada.
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160 == Cálculo de Valor Liberado e Valor Glosado ==
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162 Para cada informação apresentada pelo prestador, existe também a informação liberada pelo sistema. Essas informações são: fator de redução ou acréscimo liberado; quantidade liberada; e participação dos profissionais liberada. Estas informações estão dispostas no item da seguinte forma:
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164 [[image:1596056068539-880.png||height="304" width="1373"]]
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166 Estas informações são utilizadas para calcular o **valor liberado total** do item. Esse cálculo é feito da seguinte forma:
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168 1. Verifica o HM liberado base em relação ao fator liberado (ValorHM base de cálculo * Fator Redução e Acréscimo Liberado);
169 1. Identifica o valor de HM liberado para cada profissional presente no item (valor HM liberado * grau de participação liberado). Caso não haja profissionais e o item possua valor de HM, o sistema entende o valorHM base de cálculo como valor de HM liberado;
170 1. Soma todos os valores de HM dos profissionais, gerando o valor de HM liberado final;
171 1. Soma o valor de HM liberado com o CO e o filme. Multiplica o este valor liberado unitário pela quantidade liberada do item. Este é o **valor liberado total** do item.
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173 O valor liberado do item é apresentado da seguinte forma:
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175 [[image:1596056127648-732.png||height="295" width="1370"]]
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177 Com o valor liberado total do item definido, o sistema fazer o cálculo do valor glosado do item. Este valor é calculado através da seguinte equação:
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179 **Valor Glosado Total = Valor Processado Total – Valor Liberado Total.**
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181 Portanto o valor glosado total é a diferença entre as informações liberadas de um item em relação as informações apresentadas pelo prestador.
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183 Existe um comportamento parametrizável que altera o comportamento de cálculo de glosa. Esse comportamento passa a verificar se o valor apresentado pelo prestador é maior que o valor liberado para o item. Para estes casos o sistema assume essa diferença como valor glosado total do item.

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