Esta documentação tem como objetivo descrever todo o processo de precificação utilizado no sistema de Contas Médicas, considerando todas as particularidades de cada cliente.

O processo de precificação é responsável por determinar qual preço cada item dentro de uma guia de cobrança receberá como base de cálculo, suas glosas e seu valor liberado final.

Lembrando que em termos de fluxo, existem 3 possíveis tipos de configuração para precificação dos valores no sistema:

1- Desconsiderar totalmente os valores apresentados (cobrados) pelo prestador (SC Saúde);

2- Assumir os valores apresentados (cobrados) pelo prestador quando este for menor que o da operadora (Planserv);

3- Considerar os valores apresentados (cobrados) pelo prestador apenas para fins de cálculo de glosa (Ipen);

Este processo é dividido em três etapas:

Os tópicos a seguir detalham cada uma dessas etapas.

Definição de Valor Base

Para entender como funciona a definição do valor base de cálculo, o é importante entender quais são os valores que constituem um item.

Os itens (procedimentos e despesas) são cadastrados e contratualizados no sistema de Credenciamento. Os sistemas que utilizam esses valores consultam essas informações através de serviço REST. A imagem a seguir mostrar um exemplo de requisição REST de um procedimento.

O item retorna 5 campos de valores diferentes para um item, sendo esses:

- valorHM: Parte do valor do item que corresponde ao honorário médico;

- valorCO: Parte do valor do item que corresponde ao custo operacional;

- valorFilme: Parte do valor do item que corresponde ao filme utilizado no procedimento;

- valorAnestesico: Parte do valor do item que corresponde ao honorário dos profissionais de anestesia;

- valorTotal: É a soma de todos os valores acima. Este é o valor base de cálculo de contrato de um item.

Um item não necessariamente precisa ter todos os valores listados acima. Basta ter um dos valores que constituem o item (valorHM, valorCO, valorFilme e valorAnestesico) e o valorTotal.

Então o primeiro processo realizado no sistema de Contas Médicas para identificar o valor base é fazer uma chamada via rest no sistema de Credenciamento para identificar o valor base de cálculo do contrato do prestador que está realizando a cobrança.

Usando como exemplo o item mostrado na imagem do retorno REST, o item 00-34010173 possui os seguintes valores:

- valorHM: 286,11;

- valorCO: 0,00;

- valorFilme: 54,25;

- valorAnestesico: 0,00;

- valorTotal: 286,11 + 54,25 = 340,36.

Logo o valor base de cálculo desse item considerando o contrato do prestador é de 340,36. Esse é o processo padrão de identificação de valor base de um item.

Existe um comportamento parametrizável por cliente que inclui na lógica de identificação de valor base de cálculo o valor apresentado pelo prestador. Esse comportamento considera o valor apresentado pelo prestador quando este é menor que o valorTotal de contrato do item para aquele mesmo prestador. O funcionamento segue a seguinte lógica:

1. Sistema compara o valor apresentado pelo prestador com o valor de contrato;
2. Se o valor apresentado for menor que o valor de contrato, o sistema atribui o valor apresentado como valor base de cálculo;
3. O sistema identifica quais valores o item possui no contrato (valorHM, valorCO e valorFilme);
4. O sistema rateia o valor apresentado na mesma proporção do valor de contrato entre os valores que o item possui (valorHM, valorCO e valorFilme). Estes passam a ser os valores base do item ao invés dos valores de contrato.

Usando o item 00-34010173 como exemplo. Supondo que em uma cobrança hipotética um prestador apresente um valor de 100 reais para esse item. Considerando também que o parâmetro de comportamento de valor menor esteja habilitado. O sistema faz as seguintes ações:

1. Compara os valores, sendo 100,00 (valor apresentado) < 340,36 (valor de contrato). Valor apresentado neste exemplo é menor que o valor de contrato;
2. Define o valor base de cálculo como 100,00;
3. Identifica que o item possui no contrato os seguintes valores valorHM (286,11) e valorFilme (54,25). Logo o valor do item é constituído de 84,06% de valorHM e 15,94% de valorFilme;
4. O sistema rateia os valores proporcionalmente. Logo os 100,00 reais são distribuídos em 84,06 reais de valorHM e 15,94 reais de valorFilme.

O valor apresentado pelo prestador bem como o valor base de contrato pode ser visto através da janela aberta ao clicar no botão Formação de Preço.

A janela mostra, entre outras coisas, as informações de valor apresentado pelo prestador e o valor que o sistema considerou como valor base de cálculo.

Cálculo de Valor Processado

Após a definição do valor base de cálculo, a sequência do processo de precificação é o cálculo de valor processado. Valor processado é o valor que o sistema compreende como valor total de análise do item, considerando todas as variáveis apresentadas pelo prestador. Essas variáveis são: fator de redução ou acréscimo apresentado; quantidade apresentada; participação dos profissionais apresentada; e regras de precificação aplicadas. Para entender como esse processo funciona, é importante entender todas essas variáveis.

Todas essas informações apresentadas podem ser encontradas no detalhamento dos itens dentro de uma guia no Contas Médicas.

Os links a seguir detalham o funcionamento de cada variável que influencia no valor apresentado:

Veja aqui como funciona a definição do fator

Veja aqui como funciona a definição da quantidade de um item

Veja aqui como funciona a definição do grau de participação

Considerando todas as informações apresentadas, o sistema gera o valor processado de um item da seguinte forma:

1. Verifica o HM processado base em relação ao fator (ValorHM base de cálculo * Fator Redução e Acréscimo Apresentado);
2. Identifica o valor de HM processado para cada profissional presente no item (valor HM processado * grau de participação apresentado). Caso não haja profissionais apresentados e o item possua valor de HM, o sistema entende o valorHM base de cálculo como valor de HM processado;
3. Soma todos os valores de HM dos profissionais, gerando o valor de HM processado final;
4. Soma o valor de HM processado com o CO e o filme. Esse é o valor processado unitário do item;
5. Multiplica o valor processado unitário pela quantidade apresentada do item. Este é o valor processado total do item.

Estes valores estão distribuídos no detalhamento do item da seguinte forma:

Onde:

1 – Valor processado de HM conforme participação apresentada;

2 – Valores que constituem o item. Valor de HM somado dos profissionais, valor de CO do item e valor do filme;

3 – Soma dos valores do item de forma unitária;

4 – Valor processado final do item considerando o valor unitário vezes a quantidade apresentada.

Cálculo de Valor Liberado e Valor Glosado

Para cada informação apresentada pelo prestador, existe também a informação liberada pelo sistema. Essas informações são: fator de redução ou acréscimo liberado; quantidade liberada; e participação dos profissionais liberada. Estas informações estão dispostas no item da seguinte forma:

Estas informações são utilizadas para calcular o valor liberado total do item. Esse cálculo é feito da seguinte forma:

1. Verifica o HM liberado base em relação ao fator liberado (ValorHM base de cálculo * Fator Redução e Acréscimo Liberado);
2. Identifica o valor de HM liberado para cada profissional presente no item (valor HM liberado * grau de participação liberado). Caso não haja profissionais e o item possua valor de HM, o sistema entende o valorHM base de cálculo como valor de HM liberado;
3. Soma todos os valores de HM dos profissionais, gerando o valor de HM liberado final;
4. Soma o valor de HM liberado com o CO e o filme. Multiplica o este valor liberado unitário pela quantidade liberada do item. Este é o valor liberado total do item.

O valor liberado do item é apresentado da seguinte forma:

Com o valor liberado total do item definido, o sistema fazer o cálculo do valor glosado do item. Este valor é calculado através da seguinte equação:

Valor Glosado Total = Valor Processado Total – Valor Liberado Total.

Portanto o valor glosado total é a diferença entre as informações liberadas de um item em relação as informações apresentadas pelo prestador.

Existe um comportamento parametrizável que altera o comportamento de cálculo de glosa. Esse comportamento passa a verificar se o valor apresentado pelo prestador é maior que o valor liberado para o item. Para estes casos o sistema assume essa diferença como valor glosado total do item.