Esta documentação tem como objetivo descrever todo o processo de precificação utilizado no sistema de Contas Médicas, considerando todas as particularidades de cada cliente.

O processo de precificação é responsável por determinar qual preço cada item dentro de uma guia de cobrança receberá como base de cálculo, suas glosas e seu valor liberado final.

Este processo é dividido em três etapas:

Os tópicos a seguir detalham cada uma dessas etapas.

Definição de Valor Base

Para entender como funciona a definição do valor base de cálculo, o é importante entender quais são os valores que constituem um item.

Os itens (procedimentos e despesas) são cadastrados e contratualizados no sistema de Credenciamento. Os sistemas que utilizam esses valores consultam essas informações através de serviço REST. A imagem a seguir mostrar um exemplo de requisição REST de um procedimento.

O item retorna 5 campos de valores diferentes para um item, sendo esses:

- valorHM: Parte do valor do item que corresponde ao honorário médico;

- valorCO: Parte do valor do item que corresponde ao custo operacional;

- valorFilme: Parte do valor do item que corresponde ao filme utilizado no procedimento;

- valorAnestesico: Parte do valor do item que corresponde ao honorário dos profissionais de anestesia;

- valorTotal: É a soma de todos os valores acima. Este é o valor base de cálculo de contrato de um item.

Um item não necessariamente precisa ter todos os valores listados acima. Basta ter um dos valores que constituem o item (valorHM, valorCO, valorFilme e valorAnestesico) e o valorTotal.

Então o primeiro processo realizado no sistema de Contas Médicas para identificar o valor base é fazer uma chamada via rest no sistema de Credenciamento para identificar o valor base de cálculo do contrato do prestador que está realizando a cobrança.

Usando como exemplo o item mostrado na imagem do retorno REST, o item 00-34010173 possui os seguintes valores:

- valorHM: 286,11;

- valorCO: 0,00;

- valorFilme: 54,25;

- valorAnestesico: 0,00;

- valorTotal: 286,11 + 54,25 = 340,36.

Logo o valor base de cálculo desse item considerando o contrato do prestador é de 340,36. Esse é o processo padrão de identificação de valor base de um item.

Existe um comportamento parametrizável por cliente que inclui na lógica de identificação de valor base de cálculo o valor apresentado pelo prestador. Esse comportamento considera o valor apresentado pelo prestador quando este é menor que o valorTotal de contrato do item para aquele mesmo prestador. O funcionamento segue a seguinte lógica:

1. Sistema compara o valor apresentado pelo prestador com o valor de contrato;
2. Se o valor apresentado for menor que o valor de contrato, o sistema atribui o valor apresentado como valor base de cálculo;
3. O sistema identifica quais valores o item possui no contrato (valorHM, valorCO e valorFilme);
4. O sistema rateia o valor apresentado na mesma proporção do valor de contrato entre os valores que o item possui (valorHM, valorCO e valorFilme). Estes passam a ser os valores base do item ao invés dos valores de contrato.

Usando o item 00-34010173 como exemplo. Supondo que em uma cobrança hipotética um prestador apresente um valor de 100 reais para esse item. Considerando também que o parâmetro de comportamento de valor menor esteja habilitado. O sistema faz as seguintes ações:

1. Compara os valores, sendo 100,00 (valor apresentado) < 340,36 (valor de contrato). Valor apresentado neste exemplo é menor que o valor de contrato;
2. Define o valor base de cálculo como 100,00;
3. Identifica que o item possui no contrato os seguintes valores valorHM (286,11) e valorFilme (54,25). Logo o valor do item é constituído de 84,06% de valorHM e 15,94% de valorFilme;
4. O sistema rateia os valores proporcionalmente. Logo os 100,00 reais são distribuídos em 84,06 reais de valorHM e 15,94 reais de valorFilme.

O valor apresentado pelo prestador bem como o valor base de contrato pode ser visto através da janela aberta ao clicar no botão Formação de Preço.

A janela mostra, entre outras coisas, as informações de valor apresentado pelo prestador e o valor que o sistema considerou como valor base de cálculo.

Cálculo de Valor Processado

Após a definição do valor base de cálculo, a sequência do processo de precificação é o cálculo de valor processado. Valor processado é o valor que o sistema compreende como valor total de análise do item, considerando todas as variáveis apresentadas pelo prestador. Essas variáveis são: fator de redução ou acréscimo apresentado; quantidade apresentada; participação dos profissionais apresentada; e regras de precificação aplicadas. Para entender como esse processo funciona, é importante entender todas essas variáveis.

Todas essas informações apresentadas podem ser encontradas no detalhamento dos itens dentro de uma guia no Contas Médicas.

- Fator de Redução ou Acréscimo Apresentado

Conforme a TISS:

No sistema este campo representa um multiplicador do valor do item que pode variar de 0,1 a 9,99.

Este campo também reflete a via de acesso escolhida dentro de um procedimento, onde:

Via única = 1,0;

Vias diferentes = 0,7;

Mesma via= 0,5.

- Quantidade Apresentada

Conforme a TISS para procedimentos:

E para despesas:

Representa a quantidade realizada do item que está sendo cobrado. Essa informação multiplica o valor do item.

- Participação dos Profissionais Apresentada

Conforme a TISS:

Representa o tipo de participação do profissional na execução do procedimento cobrado. Esse tipo de participação incide em valores pagos diferentes para cada profissional.

Para médicos o valor utilizado é o valorHM e para anestesistas o valor é o valorAnestesico. Desta forma os valores calculados por participação são:

• 00 – Cirurgião Principal = 100% do valorHM;
• 01 – Primeiro Cirurgião = 30% do valorHM;
• 02 e 03 – Segundo e Terceiro Cirurgiões = 20% do valorHM;
• Demais participações médicas = 100% do valorHM;
• 06 – Anestesista Principal = 100% do valorAnestesico;
• 07 – Anestesista Auxiliar = 30% do valorAnestesico.

- Regras de Precificação Aplicadas

Durante o processamento das guias de cobrança, o motor de regras processa uma série de regras de negócios. Dentre essas regras, existe a fase de precificação. Essa fase compreende a execução de regras que podem alterar os valores do item. Essas regras podem ser vistas através do botão Formação de Preço presente no detalhamento de cada item.

Considerando todas as informações apresentadas, o sistema gera o valor processado de um item da seguinte forma:

1. Verifica o HM processado base em relação ao fator (ValorHM base de cálculo * Fator Redução e Acréscimo Apresentado);
2. Identifica o valor de HM processado para cada profissional presente no item (valor HM processado * grau de participação apresentado). Caso não haja profissionais apresentados e o item possua valor de HM, o sistema entende o valorHM base de cálculo como valor de HM processado;
3. Soma todos os valores de HM dos profissionais, gerando o valor de HM processado final;
4. Soma o valor de HM processado com o CO e o filme. Esse é o valor processado unitário do item;
5. Multiplica o valor processado unitário pela quantidade apresentada do item. Este é o valor processado total do item.

Estes valores estão distribuídos no detalhamento do item da seguinte forma:

Onde:

1 – Valor processado de HM conforme participação apresentada;

2 – Valores que constituem o item. Valor de HM somado dos profissionais, valor de CO do item e valor do filme;

3 – Soma dos valores do item de forma unitária;

4 – Valor processado final do item considerando o valor unitário vezes a quantidade apresentada.

Cálculo de Valor Liberado e Valor Glosado

Para cada informação apresentada pelo prestador, existe também a informação liberada pelo sistema. Essas informações são: fator de redução ou acréscimo liberado; quantidade liberada; e participação dos profissionais liberada. Estas informações estão dispostas no item da seguinte forma:

Estas informações são utilizadas para calcular o valor liberado total do item. Esse cálculo é feito da seguinte forma:

1. Verifica o HM liberado base em relação ao fator liberado (ValorHM base de cálculo * Fator Redução e Acréscimo Liberado);
2. Identifica o valor de HM liberado para cada profissional presente no item (valor HM liberado * grau de participação liberado). Caso não haja profissionais e o item possua valor de HM, o sistema entende o valorHM base de cálculo como valor de HM liberado;
3. Soma todos os valores de HM dos profissionais, gerando o valor de HM liberado final;
4. Soma o valor de HM liberado com o CO e o filme. Multiplica o este valor liberado unitário pela quantidade liberada do item. Este é o valor liberado total do item.

O valor liberado do item é apresentado da seguinte forma:

Com o valor liberado total do item definido, o sistema fazer o cálculo do valor glosado do item. Este valor é calculado através da seguinte equação:

Valor Glosado Total = Valor Processado Total – Valor Liberado Total.

Portanto o valor glosado total é a diferença entre as informações liberadas de um item em relação as informações apresentadas pelo prestador.

Existe um comportamento parametrizável que altera o comportamento de cálculo de glosa. Esse comportamento passa a verificar se o valor apresentado pelo prestador é maior que o valor liberado para o item. Para estes casos o sistema assume essa diferença como valor glosado total do item.