ContasMedicas.Precificação.Assumir menor valor apresentado - Assumir menor valor apresentado

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Assumir menor valor apresentado

Priscila Rosado

08/12/2020

Índice

Valor Base

Valor Liberado

Valor Glosado

Exemplo

Existe um comportamento parametrizável por cliente que inclui na lógica de identificação de valor base de cálculo o valor apresentado pelo prestador. Esse comportamento considera o valor apresentado pelo prestador quando este é menor que o valor de contrato da tabela para aquele mesmo prestador. Desta fomra esta modalidade de configuração afeta as regras descritas nas regras de Definição de Valor Base do artigo Rotina de Precificação.

Importante: Antes de entender a formulá de cálculo do sistema é importante entender como funciona o cálculo para definição do fator e também da participação:

Veja aqui como funciona a definição do fator

Veja aqui como funciona a definição da participação

Com estes itens já esclarecidos, já podemos avançar sobre os demais cálculos do sistema neste modelo:

Valor Base

A principal mudança desta modalidade de cálculo é nesta etapa. O funcionamento segue a seguinte lógica:

1 - Dividir o valor total apresentado pela quantidade apresentada pelo prestador para chegar no valor unitário apresentado.

2 - Definir o tipo de participação conforme as informações apresentadas pelo prestador e quais valores serão utilizados na precificação. Os tipos existentes são:

- Sem participação ou com participação sem anestesista. A precificação só considera a participação médica (HM);

- Com médicos e anestesistas. A precificação considera a participação médica (HM) e a anestésica (AN);

- Somente com anestesista. A precificação só considera a participação anestésica (AN).

3 - Identificar quais valores o item possui no contrato (valorHM, valorCO, valorFilme e valorAN).

4 - Distribuir o valor apresentado na mesma proporção do valor de contrato entre os valores que o item possui (valorHM, valorCO, valorFilme e valorAN). Os valores de HM e de AN serão utilizados conforme o tipo de participação apresentado na etapa 2.

5 - Retirar fator de redução e acréscimo apresentado dos valores de HM e/ou AN buscando deixar o item com fator 1.

6 - Definir o valor base unitário através da equação HM + AN + CO + Filme. Lembrando que HM e AN serão utilizados conforme definido na etapa 3.

7 - Comparar o valor base unitário com o valor de contrato. Caso o valor base unitário seja o menor na comparação, então o valor de contrato será desconsiderado no processo de precificação.

Valor Processado

Na parte do valor processado temos dois valores, o unitário e o total, abaixo explicação sobre o cálculo de cada um deles.

Para cálculo do Valor Processado Unitário são consideradas as seguintes variáveis:

Valor base unitário

Fator apresentado

Participação apresentada

Fórmula de cálculo: Valor base unitário x Fator x Participação

Já para o cálculo do Valor Processado Total o sistema utilizará as seguintes variáveis:

Valor processado unitário

Quantidade apresentada

Fórmula de cálculo: Valor processado unitário * Quantidade apresentada

Valor Liberado

Para cálculo do valor liberado são utilizadas as seguintes variáveis:

Valor base unitário

Fator de acréscimo/redução liberado

Participação liberada

Quantidade liberada

Fórmula de cálculo: Valor base unitário * Quantidade liberada * Fator Liberado * Participação liberada

Valor Glosado

Neste modelo o cálculo do valor glosado ocorre somente quando existe uma diferença entre o Valor Processado Total e o Valor Liberado Total.

Sendo assim, temos uma fórmula de cálculo do valor de glosa bem simples, conforme abaixo:

Valor Glosado = Valor Processado Total - Valor Liberado Total

Exemplo

Cenário 1 - Com participação sem anestesista

Usando como exemplo uma cobrança hipotética com os seguintes dados:

Valor de Contrato

HM 100,00
CO 50,00
Filme 10,00
AN 100,00

Valor Total sem AN: 160,00

Informações Apresentadas

Valor Unitário 100,00
Valor Total 200,00

Quantidade 2
Fator 0,7

Participantes

00 - Cirurgião (100% do HM)
01 - Primeiro Auxiliar (30% do HM)

Seguindo as etapas apresentadas neste artigo, temos as seguintes ações:

1 - Dividir Total Apresentado pela Quantidade

Valor apresentado unitário - 200,00 / 2 = 100,00

2 - Definir tipo de participação

1 - Sem participação ou com participação sem anestesista
2 - Com médicos e anestesistas
3 - Somente com anestesista

Resposta: 1, pois foram apresentados apenas profissionais médicos e nenhum anestesista.

3 - Identificar participação utilizada

Como só foram apresentados somente médicos, a participação utilizada será somente HM.

4 - Distribuição valor unitário conforme valor do contrato

HM total - 62,5% - 62,50
CO - 31,25% - 31,25
Filme - 6,25% - 6,25

5 - Retirar fator

(HM * 100) / Fator

(62,5 * 100)/70 = 89,29

6 - Valor Base Unitário

Hm + CO + Filme

Valor Base Unitário - 89,29 + 31,25 + 6,25 = 126,79

7 - Verificar se o valor base unitário é menor que o valor de contrato

Valor base unitário < valor de contrato

126,79 < 160,00

Logo para essa precificação temos um valor apresentado menor que o valor de contrato.

Cenário 2 - Com médicos e anestesistas

Usando como exemplo uma cobrança hipotética com os seguintes dados:

Valor de Contrato

HM 100,00
CO 50,00
Filme 10,00
AN 100,00

Valor Total com AN: 260,00

Informações Apresentadas

Valor Unitário 100,00
Valor Total 200,00

Quantidade 2
Fator 0,7

Participantes

00 - Cirurgião (100% do HM)
01 - Primeiro Auxiliar (30% do HM)
06 - Anestesista - (100% do AN)

Seguindo as etapas apresentadas neste artigo, temos as seguintes ações:

1 - Dividir Total Apresentado pela Quantidade

Valor apresentado unitário - 200,00 / 2 = 100,00

2 - Definir tipo de participação

1 - Sem participação ou com participação sem anestesista
2 - Com médicos e anestesistas
3 - Somente com anestesista

Resposta: 2, pois foram apresentados profissionais médicos e anestesista.

3 - Identificar participação utilizada

Como só foram apresentados médicos e anestesista, a participação utilizada será HM e AN.

4 - Distribuição valor unitário conforme valor do contrato

HM total - 38,46% - 38,46
CO - 19,23% - 19,23
Filme - 3,85% - 3,85
AN - 38,46% - 36,46

5 - Retirar fator

(HM * 100) / Fator

(38,46 * 100)/70 = 54,94

(AN * 100) / Fator
(38,46 * 100)/70 = 54,94

6 - Valor Base Unitário

Hm + CO + Filme + AN

54,94 + 19,23 + 3,85 + 54,94 = 132,96

7 - Verificar se o valor base unitário é menor que o valor de contrato

Valor base unitário < valor de contrato

132,96 < 260,00

Logo para essa precificação temos um valor apresentado menor que o valor de contrato.

Cenário 3 - Com participação somente com anestesista

Usando como exemplo uma cobrança hipotética com os seguintes dados:

Valor de Contrato

HM 100,00
CO 50,00
Filme 10,00
AN 150,00

Valor Total somente com AN: 150,00

Informações Apresentadas

Valor Unitário 100,00
Valor Total 200,00

Quantidade 2
Fator 0,7

Participantes

06 - Anestesista (100% do AN)

Seguindo as etapas apresentadas neste artigo, temos as seguintes ações:

1 - Dividir Total Apresentado pela Quantidade

Valor apresentado unitário - 200,00 / 2 = 100,00

2 - Definir tipo de participação

1 - Sem participação ou com participação sem anestesista
2 - Com médicos e anestesistas
3 - Somente com anestesista

Resposta: 3, pois foram apresentados apenas anestesista.

3 - Identificar participação utilizada

Como só foram apresentados somente anestesista, a participação utilizada será somente AN.

4 - Distribuição valor unitário conforme valor do contrato

HM total - 0% - 0
CO - 0% - 0
Filme - 0% - 0
AN - 100% - 100

5 - Retirar fator

(AN * 100) / Fator
(100 * 100)/70 = 142,85

6 - Valor Base Unitário

Hm + CO + Filme + AN

0 + 0 + 0 + 142,85 = 142,85

7 - Verificar se o valor base unitário é menor que o valor de contrato

Valor base unitário < valor de contrato

142,85 < 150,00

Logo para essa precificação temos um valor apresentado menor que o valor de contrato.