ContasMedicas.Precificação.Assumir menor valor apresentado - Assumir menor valor apresentado 
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Assumir menor valor apresentado 

Priscila Rosado

08/12/2020
Índice
Valor Base
Valor Liberado
Valor Glosado
Exemplo

 
Existe um comportamento parametrizável por cliente que inclui na lógica de identificação de valor base de cálculo o valor apresentado pelo prestador. Esse comportamento considera o valor apresentado pelo prestador quando este é menor que o valor de contrato da tabela para aquele mesmo prestador. Desta fomra esta modalidade de configuração afeta as regras descritas nas regras de Definição de Valor Base do artigo Rotina de Precificação.
Importante: Antes de entender a formulá de cálculo do sistema é importante entender como funciona o cálculo para definição do fator e também da participação:
Veja aqui como funciona a definição do fator
Veja aqui como funciona a definição da participação
Com estes itens já esclarecidos, já podemos avançar sobre os demais cálculos do sistema neste modelo:
Valor Base
A principal mudança desta modalidade de cálculo é nesta etapa. O funcionamento segue a seguinte lógica:
1 - Dividir o valor total apresentado pela quantidade apresentada pelo prestador para chegar no valor unitário apresentado.
2 - Definir o tipo de participação conforme as informações apresentadas pelo prestador e quais valores serão utilizados na precificação. Os tipos existentes são:
- Sem participação ou com participação sem anestesista. A precificação só considera a participação médica (HM);
- Com médicos e anestesistas. A precificação considera a participação médica (HM) e a anestésica (AN);
- Somente com anestesista. A precificação só considera a participação anestésica (AN).
3 - Identificar quais valores o item possui no contrato (valorHM, valorCO, valorFilme e valorAN).
4 - Distribuir o valor apresentado na mesma proporção do valor de contrato entre os valores que o item possui (valorHM, valorCO, valorFilme e valorAN). Os valores de HM e de AN serão utilizados conforme o tipo de participação apresentado na etapa 2.
5 - Retirar fator de redução e acréscimo apresentado dos valores de HM e/ou AN buscando deixar o item com fator 1.
6 - Definir o valor base unitário através da equação HM + AN + CO + Filme. Lembrando que HM e AN serão utilizados conforme definido na etapa 3.
7 - Comparar o valor base unitário com o valor de contrato. Caso o valor base unitário seja o menor na comparação, então o valor de contrato será desconsiderado no processo de precificação.
Valor Processado
Na parte do valor processado temos dois valores, o unitário e o total, abaixo explicação sobre o cálculo de cada um deles.
Para cálculo do Valor Processado Unitário são consideradas as seguintes variáveis:
•	Valor base unitário
•	Fator apresentado
•	Participação apresentada
Fórmula de cálculo: Valor base unitário x Fator x Participação
Já para o cálculo do Valor Processado Total o sistema utilizará as seguintes variáveis:
•	Valor processado unitário
•	Quantidade apresentada
Fórmula de cálculo: Valor processado unitário * Quantidade apresentada
Valor Liberado
Para cálculo do valor liberado são utilizadas as seguintes variáveis:
•	Valor base unitário
•	Fator de acréscimo/redução liberado
•	Participação liberada
•	Quantidade liberada
Fórmula de cálculo: Valor base unitário * Quantidade liberada * Fator Liberado * Participação liberada
Valor Glosado
Neste modelo o cálculo do valor glosado ocorre somente quando existe uma diferença entre o Valor Processado Total e o Valor Liberado Total.
Sendo assim, temos uma fórmula de cálculo do valor de glosa bem simples, conforme abaixo:
Valor Glosado = Valor Processado Total - Valor Liberado Total
Exemplo
Cenário 1 - Com participação sem anestesista
Usando como exemplo uma cobrança hipotética com os seguintes dados:
Valor de Contrato
HM 100,00
CO 50,00
Filme 10,00
AN 100,00
Valor Total sem AN: 160,00
Informações Apresentadas
Valor Unitário 100,00
Valor Total      200,00
Quantidade 2
Fator 0,7
Participantes
00 - Cirurgião (100% do HM)
01 - Primeiro Auxiliar (30% do HM)
Seguindo as etapas apresentadas neste artigo, temos as seguintes ações:
1 - Dividir Total Apresentado pela Quantidade
Valor apresentado unitário - 200,00 / 2 = 100,00
2 - Definir tipo de participação
1 - Sem participação ou com participação sem anestesista
2 - Com médicos e anestesistas
3 - Somente com anestesista
Resposta: 1, pois foram apresentados apenas profissionais médicos e nenhum anestesista.
3 - Identificar participação utilizada
Como só foram apresentados somente médicos, a participação utilizada será somente HM.
4 - Distribuição valor unitário conforme valor do contrato
HM total - 62,5% - 62,50
CO - 31,25% - 31,25
Filme - 6,25% - 6,25
5 - Retirar fator
(HM * 100) / Fator
(62,5 * 100)/70 = 89,29
6 - Valor Base Unitário
Hm + CO + Filme
Valor Base Unitário - 89,29 + 31,25 + 6,25 = 126,79
7 - Verificar se o valor base unitário é menor que o valor de contrato
Valor base unitário < valor de contrato
126,79 < 160,00
Logo para essa precificação temos um valor apresentado menor que o valor de contrato.
Cenário 2 - Com médicos e anestesistas
Usando como exemplo uma cobrança hipotética com os seguintes dados:
Valor de Contrato
HM 100,00
CO 50,00
Filme 10,00
AN 100,00
Valor Total com AN: 260,00
Informações Apresentadas
Valor Unitário 100,00
Valor Total      200,00
Quantidade 2
Fator 0,7
Participantes
00 - Cirurgião (100% do HM)
01 - Primeiro Auxiliar (30% do HM)
06 - Anestesista - (100% do AN)
Seguindo as etapas apresentadas neste artigo, temos as seguintes ações:
1 - Dividir Total Apresentado pela Quantidade
Valor apresentado unitário - 200,00 / 2 = 100,00
2 - Definir tipo de participação
1 - Sem participação ou com participação sem anestesista
2 - Com médicos e anestesistas
3 - Somente com anestesista
Resposta: 2, pois foram apresentados profissionais médicos e anestesista.
3 - Identificar participação utilizada
Como só foram apresentados médicos e anestesista, a participação utilizada será HM e AN.
4 - Distribuição valor unitário conforme valor do contrato
HM total - 38,46% - 38,46
CO - 19,23% - 19,23
Filme - 3,85% - 3,85
AN - 38,46% - 36,46
5 - Retirar fator
(HM * 100) / Fator
(38,46 * 100)/70 = 54,94
(AN * 100) / Fator
(38,46 * 100)/70 = 54,94
6 - Valor Base Unitário
Hm + CO + Filme + AN
54,94 + 19,23 + 3,85 + 54,94 = 132,96
7 - Verificar se o valor base unitário é menor que o valor de contrato
Valor base unitário < valor de contrato
132,96 < 260,00
Logo para essa precificação temos um valor apresentado menor que o valor de contrato.
Cenário 3 - Com participação somente com anestesista
Usando como exemplo uma cobrança hipotética com os seguintes dados:
Valor de Contrato
HM 100,00
CO 50,00
Filme 10,00
AN 150,00
Valor Total somente com AN: 150,00
Informações Apresentadas
Valor Unitário 100,00
Valor Total      200,00
Quantidade 2
Fator 0,7
Participantes
06 - Anestesista (100% do AN)
Seguindo as etapas apresentadas neste artigo, temos as seguintes ações:
1 - Dividir Total Apresentado pela Quantidade
Valor apresentado unitário - 200,00 / 2 = 100,00
2 - Definir tipo de participação
1 - Sem participação ou com participação sem anestesista
2 - Com médicos e anestesistas
3 - Somente com anestesista
Resposta: 3, pois foram apresentados apenas anestesista.
3 - Identificar participação utilizada
Como só foram apresentados somente anestesista, a participação utilizada será somente AN.
4 - Distribuição valor unitário conforme valor do contrato
HM total - 0% - 0
CO - 0% - 0
Filme - 0% - 0
AN - 100% - 100
5 - Retirar fator
(AN * 100) / Fator
(100 * 100)/70 = 142,85
6 - Valor Base Unitário
Hm + CO + Filme + AN
0 + 0 + 0 + 142,85 = 142,85
7 - Verificar se o valor base unitário é menor que o valor de contrato
Valor base unitário < valor de contrato
142,85 < 150,00
Logo para essa precificação temos um valor apresentado menor que o valor de contrato.